Primeros pasos con la facturación de seguros

Conecta Claim.MD, añade las pólizas del cliente, vincula las citas al seguro y luego envía y da seguimiento a las reclamaciones hasta el pago: la ruta completa de configuración, en orden.

¡Bienvenido/a a la facturación de seguros en Pabau! La facturación de seguros funciona mejor cuando se configura en el orden correcto. Sigue los cuatro pasos a continuación y presentarás reclamaciones precisas, evitarás rechazos innecesarios y cobrarás a tiempo.

Este artículo te da la visión completa, y cada paso enlaza a una guía detallada a la que puedes volver en cualquier momento:

1. Guía de seguros, parte 1: Configura los aspectos esenciales del seguro
2. Guía de seguros, parte 2: Configuración del seguro del cliente
3. Guía de seguros, parte 3: Conecta las citas con el seguro
4. Guía de seguros, parte 4: Envía y da seguimiento a las reclamaciones de seguro

📌 Nota: El envío electrónico de reclamaciones a través de nuestro socio de compensación, Claim.MD, está disponible solo para pagadores de Estados Unidos. Si facturas a aseguradoras médicas privadas del Reino Unido, consulta nuestros artículos sobre Healthcode en su lugar.

Paso 1: Configura la base de tu facturación de seguros

Todo comienza en Configuración → Reclamaciones → Claim.MD. La pestaña de resumen te muestra una lista de verificación que se pone en verde a medida que completas cada parte:

• Conecta tu cuenta de Claim.MD — introduce tu AccountKey; Pabau lo verifica con Claim.MD y lo guarda cifrado.
• Completa tu perfil de facturación — el nombre de la organización facturadora, el NPI, el número de identificación fiscal (Tax ID) y la dirección. Esto es lo que aparece impreso en la casilla 33 de cada reclamación CMS-1500.
• Añade los NPI de los proveedores — cada profesional que presta atención facturable necesita un NPI válido de proveedor tratante (casilla 24J).
• Vincula tus pagadores — conecta cada aseguradora a la que facturas con su ID de pagador de Claim.MD para que las reclamaciones se enrutan electrónicamente, o importa pagadores directamente desde el catálogo de Claim.MD.
• Inscríbete con los pagadores — la inscripción activa el envío de reclamaciones, los informes de pago ERA y las comprobaciones de elegibilidad. Algunos pagadores aprueban al instante; otros tardan hasta 30 días.

👉 Guía completa: Guía de seguros, parte 1 y Inscripciones electrónicas con pagadores de seguros.

Paso 2: Configura los detalles del seguro del cliente

Unos detalles de póliza precisos son lo que evita que las reclamaciones se rechacen. En la ficha del cliente, abre la pestaña Seguro:

• Añade la póliza — aseguradora, ID de miembro y número de grupo, exactamente como aparecen impresos en la tarjeta del seguro.
• Registra los detalles que determinan la facturación — titular de la póliza (el cliente u otra persona), fechas de la póliza, copago o coaseguro, deducible, nivel de cobertura y tipo de plan.
• Adjunta escaneos de la tarjeta — las imágenes frontal y posterior de la tarjeta del seguro se guardan como documentos del cliente.
• Usa "Buscar cobertura" — ejecuta una comprobación de elegibilidad en tiempo real con el pagador y deja que Pabau rellene automáticamente los detalles de la póliza a partir de la respuesta.
• Comprueba la elegibilidad y las prestaciones antes de tratar — un informe completo muestra la cobertura activa, los copagos, los deducibles y los importes a cargo del cliente por tipo de servicio.

👉 Guía completa: Guía de seguros, parte 2 y Solicitar informe de elegibilidad y prestaciones.

Paso 3: Conecta las citas con el seguro

• Factura la visita al seguro — genera la factura de la cita contra la aseguradora del cliente y aparecerá en el panel de reclamaciones de seguro como una reclamación en borrador. Incluso puedes asignar el pagador directamente en la cita.
• Codifica tus servicios — las líneas de cargo incluyen códigos de procedimiento CPT/HCPCS; busca en la biblioteca de códigos integrada directamente desde la línea de la reclamación.
• Documenta los diagnósticos — los campos de diagnóstico se autocompletan con los problemas activos del cliente (ICD-10), y puedes buscar en todo el conjunto de códigos ICD-10 cualquier otra cosa. Cada línea de cargo apunta a un diagnóstico (casillas 21 y 24E).
• Verifica primero la cobertura — vuelve a comprobar la elegibilidad cuando cambie un plan, cada 30 días para atención continua, en un nuevo episodio de atención o antes de la cita.
• Cobra el copago — cobra la parte del cliente en el punto de venta para que solo la parte de la aseguradora quede en la reclamación.

👉 Guía completa: Guía de seguros, parte 3.

Paso 4: Envía y da seguimiento a las reclamaciones

• Las reclamaciones se rellenan automáticamente — el paciente, la póliza, el proveedor, los diagnósticos y los cargos provienen directamente de los registros que configuraste en los pasos 1-3.
• Valida antes de enviar — "Validar con Claim.MD" genera la reclamación y devuelve cualquier error sin enviarla, para que puedas corregir problemas a tiempo.
• Envía electrónicamente — las reclamaciones viajan al pagador a través de Claim.MD y pasan por seis estados: Borrador → Lista para enviar → Enviada → Pagada / Rechazada / Denegada.
• Corrige y vuelve a enviar — los rechazos muestran el motivo del pagador en la reclamación; edítala y envíala de nuevo. Pabau reutiliza la identidad de la reclamación, así que un reenvío actualiza la original en lugar de crear un duplicado. Las reclamaciones denegadas se reenvían automáticamente como reclamaciones corregidas, o puedes iniciar una apelación.
• Registra los pagos del seguro — los ERA (avisos de remesa electrónica) llegan a Dinero → Remesa de pagos; impórtalo, revisa las facturas coincidentes y liquídalo. Los estados Pagada y Denegada se actualizan a partir del ERA.
• Ve más allá — crea reclamaciones secundarias para una segunda póliza, imprime formularios CMS-1500 o descarga superbills para clientes fuera de la red.

👉 Guía completa: Guía de seguros, parte 4, Seguimiento de envíos electrónicos de reclamaciones y Envío de reclamaciones secundarias.

Preguntas frecuentes

• ¿La facturación de seguros está disponible fuera de Estados Unidos?

  Las reclamaciones electrónicas a través de Claim.MD cubren solo pagadores de EE. UU. Las clínicas del Reino Unido que facturan a aseguradoras médicas privadas deben usar en su lugar la integración de Pabau con Healthcode.

• ¿Qué necesito antes de poder conectar?

  Una cuenta de Claim.MD (tu AccountKey está en el portal de Claim.MD, en Configuración), el NPI y el número de identificación fiscal de tu organización facturadora, y el NPI de cada proveedor tratante.

• ¿Por qué no puedo enviar reclamaciones todavía?

  Revisa la pestaña de resumen en Configuración → Reclamaciones → Claim.MD. Un perfil de facturación al que le falte el NPI o el Tax ID, o una aseguradora que no esté vinculada a un pagador de Claim.MD, impedirá que las reclamaciones salgan.

• ¿Puedo enviar reclamaciones mientras la inscripción de un pagador aún se está procesando?

  Por lo general, sí: muchos pagadores aceptan reclamaciones antes de que se complete la inscripción. Los informes de pago ERA y las comprobaciones de elegibilidad se activan una vez que el pagador aprueba la inscripción, lo que puede tardar desde unos días hasta unos 30.

• ¿Por qué falló mi comprobación de elegibilidad?

  Los nuevos registros de proveedor deben superar un paso de validación único con Claim.MD antes de que fluyan las transacciones. Además, confirma que el ID de miembro y la fecha de nacimiento coinciden con la tarjeta del seguro, y ten en cuenta que un pequeño número de pagadores no admite la elegibilidad en tiempo real.

• ¿Cuál es la diferencia entre Rechazada y Denegada?

  Una reclamación rechazada se detuvo antes de que el pagador la procesara, normalmente por un problema de datos; corrige la reclamación y vuelve a enviarla. Una reclamación denegada fue procesada y se negó su pago; corrígela y vuelve a enviarla (Pabau la marca automáticamente como reclamación corregida) o inicia una apelación.

• ¿Con qué frecuencia debo volver a comprobar la elegibilidad?

  No hay una regla universal. Práctica habitual: cada vez que cambia el plan, cada 30 días en atención recurrente, en cada nuevo episodio de atención o justo antes de la cita.

• ¿Los pagos del seguro se registran automáticamente?

  Los ERA llegan a Dinero → Remesa de pagos. Importa una remesa, revisa las coincidencias de facturas que propone Pabau y liquídala; las reclamaciones coincidentes se actualizan a Pagada o Denegada. Tú mantienes el control de lo que se registra.

• ¿Puedo facturar en papel o ayudar a clientes fuera de la red?

  Sí. Desde el menú de exportación de la reclamación puedes imprimir un CMS-1500 (réplica completa del formulario, o solo texto para papel preimpreso con tinta roja) y descargar un superbill que tu cliente puede presentar a su aseguradora para el reembolso.

• ¿Dónde puedo acudir si me quedo atascado/a?

  Empieza con la Guía de seguros en cuatro partes enlazada arriba, o contacta con nuestro equipo de soporte desde el botón de Ayuda en Pabau; estaremos encantados de guiarte en la configuración.

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