Verzekeringsfacturatie: begrippenlijst
Verzekeringsfacturatie heeft zijn eigen vocabulaire. Deze begrippenlijst geeft je duidelijke, beknopte definities van de belangrijkste termen die je tegenkomt bij het instellen van polissen, het indienen van claims en het verwerken van betalingen in
Duidelijke, beknopte definities van de belangrijkste verzekeringstermen die je tegenkomt bij het factureren van verzekeraars vanuit Pabau.
Verzekeringsfacturatie heeft zijn eigen vocabulaire. Deze begrippenlijst geeft je duidelijke, beknopte definities van de belangrijkste termen die je tegenkomt bij het instellen van polissen, het indienen van claims en het verwerken van betalingen in Pabau - handig voor zorgverleners, receptieteams en factureringsmedewerkers.
Verzekeraar
De organisatie die claims verwerkt en betaalt - een commerciële verzekeraar, een overheidsprogramma zoals Medicare of Medicaid, of een externe beheerder (third-party administrator). De verzekeraar ontvangt je claim en beslist over vergoeding op basis van de dekking van het lid. In Pabau wordt elke verzekeraar waarbij je factureert gekoppeld aan zijn payer via Setup → Claims → Claim.MD → Payers.
Verzekeringspolis
Het contract tussen een persoon en een verzekeraar waarin de dekkingsvoorwaarden zijn vastgelegd - inclusief eigen risico's, eigen bijdragen en welke diensten gedekt zijn. In Pabau vind je de polis van een klant op het tabblad Insurance van hun klantkaart.
Eigen risico
Het bedrag dat de verzekerde jaarlijks zelf betaalt voordat de verzekering begint te betalen voor gedekte diensten.
Eigen bijdrage (Copay)
Een vast bedrag dat de verzekerde betaalt voor een gedekte dienst, meestal geïnd tijdens het bezoek. Je kunt de eigen bijdrage van een polis vastleggen bij de poliswaarden van de klant en deze innen bij de kassa.
Coassurantie
Het percentage van de kosten dat de verzekerde verschuldigd is voor gedekte diensten zodra het eigen risico is bereikt - bijvoorbeeld, het plan betaalt 80% en de klant betaalt 20%.
Polishouder
De persoon (of entiteit) die eigenaar is van de polis en het contract heeft met de verzekeraar. De polishouder is niet altijd de persoon die zorg ontvangt - een klant kan gedekt zijn onder de polis van een partner of ouder, en daarom kun je in Pabau de polishouder instellen op "Iemand anders."
Verzekeringsplan
Een specifiek programma dat door een verzekeraar wordt aangeboden en dat netwerken, gedekte diensten, limieten en kostendeling bepaalt. Plannen fungeren als sjablonen voor individuele polissen.
Verzekeringsdekking
De specifieke diensten, behandelingen en procedures die de verzekeraar akkoord gaat te vergoeden onder een plan. Dekking verschilt per dienstcategorie - een eligibility & benefits-rapport in Pabau toont dit per type dienst.
Verzekeringsclaim
Een formeel verzoek van een zorgverlener aan een verzekeraar om betaling voor geleverde diensten. Amerikaanse professionele claims worden ingediend via het CMS-1500-formaat, dat Pabau precies voor je opstelt en indient.
Verzekeringsbetaling
Het bedrag dat de verzekeraar aan de zorgverlener overmaakt nadat een verwerkte claim is goedgekeurd. Elektronische betalingen komen binnen met een ERA (electronic remittance advice), die je verwerkt vanuit Money → Payment remittance.
Type dekking
De classificatie van voordelen die bepaalt welke diensten gedekt zijn en hoe ze worden betaald - inclusief netwerkregels, verwijzingen, kostendeling en vereisten voor voorafgaande goedkeuring.
Factureringsprofiel
De informatie die jouw bedrijf identificeert als de facturerende entiteit op claims - wettelijke naam, NPI, belastingnummer en factuuradres. In Pabau vind je dit onder Setup → Claims → Claim.MD → Billing profile en het wordt afgedrukt in vak 33 van elk CMS-1500-formulier.
Clearinghouse
Een tussenpartij die elektronische claims doorstuurt tussen zorgverleners en verzekeraars, en deze onderweg valideert en opmaakt volgens de vereisten van elke verzekeraar. De clearinghouse-partner van Pabau voor Amerikaanse claims is Claim.MD.
Credentialing
Het proces waarbij de verzekeraar de opleiding, training, licenties en praktijkgeschiedenis van een zorgverlener verifieert - vereist voordat je kunt toetreden tot het netwerk van een verzekeraar.
In-network
Zorgverleners die credentialing hebben afgerond en een contract hebben met een verzekeraar tegen onderhandelde tarieven. Patiënten betalen doorgaans minder wanneer ze in-network zorgverleners bezoeken.
Out-of-network
Zorgverleners zonder contract met een bepaalde verzekeraar. Patiënten betalen meestal meer - hogere coassurantie, aparte eigen risico's, of helemaal geen dekking. Voor out-of-network klanten kan Pabau een superbill genereren zodat ze zelf een vergoeding kunnen aanvragen.
Registraties (Enrollments)
Het registreren van je zorgverleners bij verzekeraars zodat je elektronisch claims kunt indienen, ERA's kunt ontvangen en dekkingscontroles kunt uitvoeren. Wordt per verzekeraar beheerd via het tabblad Payers in Pabau - let op, dit is iets anders dan een patiënt die zich inschrijft voor een zorgverzekering.
Superbill
Een gedetailleerde kwitantie die je aan een klant geeft zodat deze rechtstreeks een vergoeding kan aanvragen bij hun verzekeraar. Deze bevat je zorgverlenersgegevens, ICD-10-diagnosecodes, de geleverde diensten met CPT-codes en de kosten. Download er een via het Export-menu van elke claim in Pabau.
Klaar om de begrippen in de praktijk te brengen? Begin met Aan de slag met verzekeringsfacturatie.
Was deze handleiding nuttig? Laat het ons weten door hieronder te stemmen - jouw feedback helpt ons duidelijkere artikelen te schrijven.
Voor meer handleidingen, blader door de gerelateerde artikelen hieronder of gebruik de zoekbalk bovenaan de pagina. Je kunt ook onze videoserie bekijken, de Pabau Academy, of bezoek de Support-pagina voor extra hulp.