Glossaire de la facturation aux assurances (Royaume-Uni)

Dans cet article, vous trouverez des définitions en langage clair des principaux termes de la facturation aux assurances au Royaume-Uni - de Healthcode et des codes CCSD aux avis de règlement et aux reliquats - ainsi que l'endroit où chacun se trouve dans Pabau.

La facturation aux assurances au Royaume-Uni a son propre vocabulaire. Voici ce que signifie chaque terme - et où il se trouve dans Pabau.

REMARQUE : Ce guide s'adresse aux cabinets situés au Royaume-Uni. Les réclamations sont soumises électroniquement via le service de compensation Healthcode, avec des outils supplémentaires pour la vérification des adhésions BUPA et les règlements des assureurs.

• Healthcode

  La société qui exploite le service de compensation des factures médicales au Royaume-Uni. Détenue par les grands assureurs, elle reçoit les demandes de remboursement électroniques des établissements et les transmet au bon assureur. Pabau soumet vos demandes via Healthcode - vous connectez votre compte sous Finances → Demandes → Configurer.

• Service de compensation

  Le circuit de traitement des demandes de Healthcode : il valide chaque facture électronique, la transmet à l'assureur et rend compte de son avancement. Certains assureurs (Vitality, par exemple) n'acceptent les demandes que par ce canal.

• Site ID / Webservices ID

  Les identifiants que Healthcode délivre lors de votre inscription (le Site ID commence par « HC »). Pabau les utilise pour soumettre les demandes en votre nom.

• Tiers

  Toute entité que vous facturez en dehors du client - assureurs, employeurs, le NHS, ambassades. Les assureurs sont des tiers de type Assurance dans Configuration → Tiers.

• Numéro d'adhérent (également numéro d'inscription ou numéro de police)

  Le numéro utilisé par un assureur pour identifier le patient, imprimé sur sa carte d'assurance. Enregistré dans l'onglet Assurance du client ; les demandes sont rejetées lorsqu'il ne correspond pas aux données de l'assureur.

• Pré-autorisation / code d'autorisation

  L'accord de l'assureur pour un protocole de soins, délivré avant la visite. Dans Pabau, il est stocké dans un dossier d'assurance et se reporte sur chaque demande liée à ce traitement.

• Dossier

  Le conteneur Pabau pour un protocole de soins autorisé : le code d'autorisation, un nombre de séances accordées, les rendez-vous et documents associés. Géré dans l'onglet Assurance du client.

• Code CCSD

  Un code d'acte issu du groupe Clinical Coding & Schedule Development - la norme britannique pour décrire les actes médicaux privés (par exemple, 20300). Associé aux prestations sous Configuration → Prestations → Tarification → Facturation aux assurances.

• ISC (Industry Standard Code)

  Le code de classification Healthcode pour le type de prestation fournie (par exemple, E0000610 pour une première consultation). Associé aux prestations aux côtés du code CCSD.

• Code diagnostic ICD-9

  Le code décrivant le diagnostic du patient, exigé sur la plupart des demandes. Consultable dans la section Événement clinique de la demande.

• Code prestation

  Un code propre à l'assureur pour une prestation, convenu entre votre établissement et l'assureur. Certains assureurs l'exigent en plus des codes CCSD/ISC.

• Code bénéficiaire / prestataire bénéficiaire

  La manière dont un assureur identifie qui doit être payé - par établissement et (sauf si les numéros GMC sont utilisés) par praticien. Saisi dans les onglets Établissements et Praticiens de la configuration Healthcode.

• Numéro GMC

  Le numéro d'inscription d'un médecin auprès du General Medical Council. Healthcode peut identifier les praticiens par numéro GMC plutôt que par des codes bénéficiaires propres à chaque assureur.

• Grille tarifaire

  Un ensemble de tarifs contractuels par prestation. Avec une règle la limitant à un seul assureur, elle tarifie automatiquement les réservations facturées à l'assureur (Configuration → Grilles tarifaires).

• Payeur par défaut

  L'assureur facturé en premier sur les nouvelles factures d'un client. Défini depuis le menu ⋮ sur la ligne de police du client.

• Demande de remboursement

  Une facture émise à un assureur, suivie dans Finances → Demandes depuis En attente puis Soumise jusqu'à Payée (ou Action requise en cas de rejet).

• Avis de règlement

  Le relevé de l'assureur indiquant ce que couvre un paiement. Enregistré sous Finances → Règlements et rapproché des demandes en attente.

• Reliquat

  L'écart lorsqu'un assureur paie moins que la facture — une franchise, un ticket modérateur ou une ligne refusée. Pabau réémet le solde au patient avec un avoir adossé à la facture d'origine.

• Franchise

  La part de chaque demande que le patient s'est engagé à payer lui-même au titre de sa police. Une cause fréquente de reliquats.

• BUPA Providers Online

  Le portail de BUPA destiné aux prestataires agréés. Connectez-le dans Pabau pour vérifier les adhésions BUPA depuis la fiche client ou l'écran de demande (guide).

  Guides connexes

• Prise en main de la facturation d'assurance (Royaume-Uni)
• Tarification des assurances (Royaume-Uni)

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