Glosario de facturación de seguros
La facturación de seguros tiene su propio vocabulario. Este glosario te ofrece definiciones claras y concisas de los términos clave que encontrarás al configurar pólizas, enviar reclamaciones y registrar pagos en Pabau, útil tanto para profesionales
Definiciones claras y concisas de los términos de seguros clave que encontrarás al facturar a las aseguradoras desde Pabau.
La facturación de seguros tiene su propio vocabulario. Este glosario te ofrece definiciones claras y concisas de los términos clave que encontrarás al configurar pólizas, enviar reclamaciones y registrar pagos en Pabau - útil tanto para profesionales como para el personal de recepción y facturación.
Aseguradora (Insurance payer)
La organización que procesa y paga las reclamaciones: una aseguradora comercial, un programa gubernamental como Medicare o Medicaid, o un administrador externo. La aseguradora recibe tu reclamación y decide el reembolso según las prestaciones del asegurado. En Pabau, cada aseguradora a la que facturas está vinculada a su pagador en Configuración → Reclamaciones → Claim.MD → Aseguradoras.
Póliza de seguro
El contrato entre una persona y una aseguradora que establece las condiciones de cobertura - incluyendo deducibles, copagos y qué servicios están cubiertos. En Pabau, la póliza de un cliente se encuentra en la pestaña Seguro de su ficha de cliente.
Deducible
La cantidad que el asegurado paga de su bolsillo cada año antes de que el seguro empiece a pagar los servicios cubiertos.
Copago (Copay)
Una tarifa fija que paga el asegurado por un servicio cubierto, normalmente cobrada en el momento de la visita. Puedes registrar el copago de una póliza en los detalles de la póliza del cliente y cobrarlo en el punto de venta.
Coseguro
El porcentaje del coste que el asegurado debe pagar por los servicios cubiertos una vez alcanzado su deducible - por ejemplo, el plan paga el 80% y el cliente paga el 20%.
Titular de la póliza
La persona (o entidad) que posee la póliza y tiene el contrato con la aseguradora. El titular de la póliza no siempre es quien recibe la atención - un cliente puede estar cubierto bajo la póliza de su pareja o de un progenitor, por eso Pabau te permite establecer el titular de la póliza como "Otra persona".
Plan de seguro
Un programa específico ofrecido por una aseguradora que define redes, servicios cubiertos, límites y reparto de costes. Los planes actúan como plantillas para las pólizas individuales.
Cobertura del seguro
Los servicios, tratamientos y procedimientos específicos que la aseguradora acepta pagar bajo un plan. La cobertura varía según la categoría de servicio - un informe de elegibilidad y prestaciones en Pabau la muestra por tipo de servicio.
Reclamación de seguro
Una solicitud formal de un profesional a una aseguradora para el pago de los servicios prestados. Las reclamaciones profesionales en EE. UU. se envían en el formato CMS-1500, que es exactamente lo que Pabau genera y envía por ti.
Pago del seguro
La cantidad que la aseguradora abona al profesional tras aprobar una reclamación procesada. Los pagos electrónicos llegan con un ERA (aviso de remesa electrónica), que registras desde Dinero → Remesa de pagos.
Tipo de cobertura
La clasificación de las prestaciones que define qué servicios están cubiertos y cómo se pagan - incluyendo normas de red, derivaciones, reparto de costes y requisitos de aprobación previa.
Perfil de facturación
La información que identifica a tu negocio como entidad facturadora en las reclamaciones - nombre legal, NPI, número de identificación fiscal y dirección de facturación. En Pabau se encuentra en Configuración → Reclamaciones → Claim.MD → Perfil de facturación y aparece impreso en la casilla 33 de cada CMS-1500.
Cámara de compensación (Clearinghouse)
Un intermediario que transmite reclamaciones electrónicas entre profesionales y aseguradoras, validándolas y formateándolas según los requisitos de cada aseguradora. El socio de cámara de compensación de Pabau para reclamaciones en EE. UU. es Claim.MD.
Acreditación (Credentialing)
El proceso de la aseguradora para verificar la formación, capacitación, licencias e historial profesional de un proveedor - requerido antes de unirse a la red de una aseguradora.
Dentro de la red (In-network)
Profesionales que han completado la acreditación y tienen contrato con una aseguradora a tarifas negociadas. Los pacientes generalmente pagan menos cuando acuden a profesionales dentro de la red.
Fuera de la red (Out-of-network)
Profesionales sin contrato con una aseguradora determinada. Los pacientes suelen pagar más - mayor coseguro, deducibles separados o ninguna cobertura. Para clientes fuera de la red, Pabau puede generar una superbill para que puedan solicitar el reembolso ellos mismos.
Inscripciones (Enrollments)
Registrar a tus profesionales con las aseguradoras para poder enviar reclamaciones, recibir ERA y realizar comprobaciones de elegibilidad electrónicamente. Se gestionan por aseguradora desde la pestaña Aseguradoras en Pabau - ten en cuenta que esto es diferente de que un paciente se inscriba en un plan de salud.
Superbill
Un recibo detallado que le das a un cliente para que pueda solicitar el reembolso directamente a su aseguradora. Incluye los datos de tu profesional, los códigos de diagnóstico ICD-10, los servicios prestados con códigos CPT y los costes. Descarga uno desde el menú Exportar de cualquier reclamación en Pabau.
¿Listo para poner en práctica el vocabulario? Empieza con Primeros pasos con la facturación de seguros.
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