¿Cómo facturas a la segunda aseguradora después de que la primaria paga?
Cuando un cliente tiene dos pólizas de seguro, facturas primero a la aseguradora primaria; una vez que paga, facturas a la aseguradora secundaria por el saldo que la primaria no cubrió. Pabau traslada automáticamente los pagos y códigos de ajuste de la aseguradora primaria a la reclamación secundaria, de modo que la segunda aseguradora tiene el detalle de coordinación de beneficios que necesita sin que tengas que volver a introducir nada.
El módulo de facturación de seguros está disponible para clínicas en Estados Unidos y funciona con tu cuenta de Claim.MD conectada.
Antes de empezar
Una reclamación secundaria se crea a partir de la reclamación primaria, después de que la primaria haya pagado. Así que necesitas:
- La reclamación primaria en estado Pagada, con la adjudicación línea por línea de la aseguradora primaria (el importe pagado y los códigos de motivo de ajuste de cada línea) - ese es el detalle de coordinación de beneficios a partir del cual se genera la secundaria. La primaria puede liquidarse de dos formas: automáticamente mediante una remesa electrónica (ERA), o registrando el pago manualmente si esa aseguradora no envía ERA (ver más abajo).
- Los datos de la póliza secundaria del cliente a mano - la aseguradora y el número de miembro/póliza de esa segunda tarjeta.
Si la primaria aún no ha pagado, completa primero ese proceso (la Guía Parte 4 explica cómo enviar y seguir hasta el pago).
¿Sin ERA de la primaria? Registra el pago
Algunas aseguradoras pagan en papel o por teléfono y nunca envían una remesa electrónica, por lo que la reclamación se quedaría de otro modo en estado Enviada para siempre - y no podrías facturar la secundaria, que necesita la adjudicación de la primaria. Para liquidarla manualmente:
- Abre la reclamación primaria enviada y haz clic en Registrar pago de aseguradora.
- Introduce la fecha de pago y, por línea de servicio, el importe pagado y cualquier código de ajuste (por ejemplo CO-45) e importe, exactamente como aparece en el EOB. Añade la referencia de reclamación de la aseguradora si la tienes.
- Haz clic en Registrar pago. La reclamación pasa a Pagada con el mismo detalle línea por línea que llevaría una ERA, así que puedes facturar la secundaria inmediatamente después.
Registrar el pago aquí liquida la reclamación a efectos de seguimiento y facturación secundaria. Registrar el dinero en la factura sigue siendo tu paso de pago habitual - no se hace aquí.
Crear la reclamación secundaria
- Abre la reclamación primaria pagada desde Money → Insurance claims (o desde el apartado Financials del cliente).
- En la barra de estado en la parte superior de la reclamación - la que muestra "Pagada"- haz clic en Crear reclamación secundaria. (Solo aparece cuando la primaria está Pagada con la adjudicación registrada, ya sea por ERA o por un pago registrado manualmente.)
- En el cuadro de diálogo, elige la aseguradora secundaria. Si el cliente tiene una segunda póliza registrada que corresponde a una de tus aseguradoras vinculadas, Pabau te la ofrece y rellena automáticamente el número de miembro y de grupo; en caso contrario, elige la aseguradora e introduce el número de miembro/póliza y el número de grupo de esa segunda tarjeta.
- Haz clic en Enviar reclamación secundaria.
Pabau envía la reclamación a Claim.MD marcada como secundaria (orden de aseguradora: Secundaria) con el importe pagado y los códigos de motivo de ajuste de la aseguradora primaria adjuntos a cada línea de servicio -esa es la información de coordinación de beneficios que la segunda aseguradora usa para calcular su propia responsabilidad.
Seguimiento de la secundaria
La secundaria va sobre la misma reclamación que la primaria, así que no tienes que buscar un registro separado. La barra de estado de la reclamación muestra ambos resultados uno junto al otro - por ejemplo "Pagada" para la primaria y "Secundaria: Enviada" (luego Pagada / Rechazada / Denegada según responda la segunda aseguradora). Cuando llega la ERA de la secundaria, Pabau la liquida y aplica el pago a la misma factura, de modo que el saldo pendiente refleja lo que han cubierto ambas aseguradoras.
Qué se traslada automáticamente
- La adjudicación de la primaria - los importes facturados/permitidos/pagados de cada línea y los códigos de ajuste CARC de la aseguradora, tomados de la liquidación primaria (la ERA, o el pago que registraste manualmente) - sin volver a introducirlos.
- La reclamación en sí - el cliente, el profesional que presta el servicio, los diagnósticos y las líneas de servicio son los de la reclamación primaria; solo tienes que indicar la segunda aseguradora y el número de miembro.
Lo único que añades es la aseguradora y el número de miembro/póliza de la segunda póliza.
Si se rechaza la secundaria
Las reclamaciones secundarias siguen una lógica estricta de coordinación de beneficios, así que la segunda aseguradora puede rechazar una por el detalle y no por la atención en sí. Dos casos comunes: la fecha de pago de la primaria debe ser igual o posterior a la fecha del servicio y no puede ser futura; y, por línea, el importe pagado por la primaria más sus ajustes debe sumar el importe total facturado. El motivo del rechazo aparece junto al estado — corrige el pago primario registrado si está mal, y vuelve a crear la secundaria.
¿Qué sigue?
- Guía de seguros Parte 4: Enviar y hacer seguimiento de reclamaciones de seguro
- ¿Cuánto tiempo tarda en procesarse una ERA y las reclamaciones?
¿Tienes preguntas sobre una reclamación secundaria concreta? Escríbenos por chat en vivo o envía un correo a support@pabau.com.
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