Wie stellen Sie dem zweiten Kostenträger in Rechnung, nachdem der primäre gezahlt hat?
Wenn ein Kunde zwei Versicherungspolicen hat, rechnen Sie zuerst mit dem primären Kostenträger ab; sobald dieser gezahlt hat, stellen Sie dem sekundären Kostenträger den Restbetrag in Rechnung, der vom primären Kostenträger nicht übernommen wurde. Pabau überträgt die Zahlungen und Anpassungscodes des primären Kostenträgers automatisch auf den Sekundäranspruch, sodass der zweite Kostenträger die für die Leistungsabstimmung (Coordination of Benefits) benötigten Details erhält, ohne dass Sie etwas erneut eingeben müssen.
Das Modul für die Versicherungsabrechnung steht Praxen in den Vereinigten Staaten zur Verfügung und funktioniert mit Ihrem verbundenen Claim.MD-Konto.
Bevor Sie beginnen
Ein Sekundäranspruch wird aus dem Primäranspruch erstellt, nachdem der primäre Kostenträger gezahlt hat. Sie benötigen daher:
- Den Primäranspruch im Status „Bezahlt“ mit der zeilenweisen Abrechnungsprüfung des primären Kostenträgers (der gezahlte Betrag und die Anpassungsgrund-Codes für jede Position) - das sind die Details zur Leistungsabstimmung, aus denen der Sekundäranspruch erstellt wird. Der Primäranspruch kann auf zwei Arten beglichen werden: automatisch durch eine elektronische Zahlungsabrechnung (ERA) oder durch manuelle Erfassung der Zahlung, falls dieser Kostenträger keine ERAs versendet (siehe unten).
- Die Angaben zur Sekundärpolice des Kunden griffbereit - den Kostenträger und die Mitglieds-/Policennummer auf dieser zweiten Karte.
Wenn der primäre Kostenträger noch nicht gezahlt hat, schließen Sie diesen Vorgang zuerst ab (Leitfaden Teil 4 behandelt das Einreichen und Verfolgen bis zur Zahlung).
Keine ERA vom primären Kostenträger? Zahlung erfassen
Manche Kostenträger zahlen per Post oder Telefon und senden nie eine elektronische Zahlungsabrechnung, sodass der Anspruch andernfalls dauerhaft im Status „Eingereicht“ verbleiben würde - und Sie könnten den Sekundäranspruch, der die Abrechnungsprüfung des primären Kostenträgers benötigt, nicht in Rechnung stellen. So begleichen Sie ihn manuell:
- Öffnen Sie den eingereichten Primäranspruch und klicken Sie auf Kostenträgerzahlung erfassen.
- Geben Sie das Zahlungsdatum ein sowie pro Leistungsposition den gezahlten Betrag und einen etwaigen Anpassungscode (zum Beispiel CO-45) mit Betrag, genau wie im EOB angegeben. Fügen Sie, sofern vorhanden, die Anspruchsreferenz des Kostenträgers hinzu.
- Klicken Sie auf Zahlung erfassen. Der Anspruch wird auf Bezahlt gesetzt, mit denselben zeilenweisen Details, die auch eine ERA liefern würde, sodass Sie den Sekundäranspruch direkt danach einreichen können.
Das Erfassen der Zahlung hier begleicht den Anspruch zum Zwecke der Nachverfolgung und der Sekundärabrechnung. Das Verbuchen des Geldes auf der Rechnung bleibt Ihr gewohnter Zahlungsschritt - dies geschieht hier nicht.
Erstellen des Sekundäranspruchs
- Öffnen Sie den bezahlten Primäranspruch über Geld → Versicherungsansprüche (oder über die Finanzen des Kunden).
- Klicken Sie in der Abrechnungsleiste oben im Anspruch - der mit „Bezahlt“ - auf Sekundäranspruch erstellen. (Dies erscheint erst, sobald der Primäranspruch mit vorliegender Abrechnungsprüfung als bezahlt markiert ist, sei es durch eine ERA oder eine erfasste Zahlung.)
- Wählen Sie im Dialogfeld den sekundären Kostenträger aus. Wenn beim Kunden eine zweite Police hinterlegt ist, die einem Ihrer verknüpften Kostenträger entspricht, schlägt Pabau diese vor und füllt Mitglieds- und Gruppennummer automatisch aus; andernfalls wählen Sie den Kostenträger aus und geben die Mitglieds-/Policennummer und Gruppennummer für diese zweite Karte ein.
- Klicken Sie auf Sekundäranspruch einreichen.
Pabau sendet den Anspruch an Claim.MD, gekennzeichnet als sekundär (Kostenträgerreihenfolge: Sekundär), mit dem gezahlten Betrag und den Anpassungsgrund-Codes des primären Kostenträgers, die jeder Leistungsposition beigefügt sind - das sind die Informationen zur Leistungsabstimmung, die der zweite Kostenträger nutzt, um seine eigene Zahlungspflicht zu ermitteln.
Nachverfolgung des Sekundäranspruchs
Der Sekundäranspruch läuft über denselben Anspruch wie der Primäranspruch, sodass Sie nicht nach einem separaten Datensatz suchen müssen. Die Abrechnungsleiste des Anspruchs zeigt beide Ergebnisse nebeneinander - zum Beispiel „Bezahlt“ für den Primäranspruch und „Sekundär: Eingereicht“ (danach Bezahlt / Abgelehnt / Verweigert, je nach Antwort des zweiten Kostenträgers). Sobald die ERA des sekundären Kostenträgers eintrifft, begleicht Pabau diese und wendet die Zahlung auf dieselbe Rechnung an, sodass der ausstehende Saldo widerspiegelt, was beide Kostenträger abgedeckt haben.
Was automatisch übertragen wird
- Die primäre Abrechnungsprüfung - die abgerechneten/zulässigen/gezahlten Beträge jeder Position sowie die CARC-Anpassungscodes des Kostenträgers, entnommen aus der primären Abrechnung (der ERA oder der manuell erfassten Zahlung) - nicht erneut eingegeben.
- Der Anspruch selbst - Patient, behandelnder Leistungserbringer, Diagnosen und Leistungspositionen stammen aus dem Primäranspruch; Sie geben nur den zweiten Kostenträger und die Mitgliedsnummer an.
Was Sie hinzufügen, sind lediglich der Kostenträger und die Mitglieds-/Policennummer der zweiten Police.
Wenn der Sekundäranspruch abgelehnt wird
Sekundäransprüche unterliegen strengen Berechnungen zur Leistungsabstimmung, sodass der zweite Kostenträger einen Anspruch eher aufgrund der Details als aufgrund der Behandlung selbst ablehnen kann. Zwei häufige Gründe: Das Zahlungsdatum des primären Kostenträgers muss am oder nach dem Leistungsdatum liegen und darf nicht in der Zukunft liegen; und pro Position müssen der gezahlte Betrag des primären Kostenträgers zuzüglich seiner Anpassungen den vollen Rechnungsbetrag ergeben. Der Ablehnungsgrund wird neben dem Status angezeigt - korrigieren Sie die erfasste Primärzahlung, falls sie nicht stimmt, und erstellen Sie den Sekundäranspruch anschließend erneut.
Wie geht es weiter?
- Versicherungsleitfaden Teil 4: Versicherungsansprüche einreichen und verfolgen
- Wie lange dauert die Verarbeitung von ERA und Ansprüchen?
Fragen zu einem bestimmten Sekundäranspruch? Schreiben Sie uns im Live-Chat oder per E-Mail an support@pabau.com.
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