Glossar zur Versicherungsabrechnung
Die Versicherungsabrechnung hat ihr eigenes Vokabular. Dieses Glossar bietet Ihnen klare, prägnante Definitionen der wichtigsten Begriffe, die Ihnen beim Einrichten von Policen, dem Einreichen von Ansprüchen und dem Erfassen von Zahlungen in Pabau be
Klare, prägnante Definitionen der wichtigsten Versicherungsbegriffe, denen Sie bei der Abrechnung mit Kostenträgern über Pabau begegnen werden.
Die Versicherungsabrechnung hat ihr eigenes Vokabular. Dieses Glossar bietet Ihnen klare, prägnante Definitionen der wichtigsten Begriffe, die Ihnen beim Einrichten von Policen, dem Einreichen von Ansprüchen und dem Erfassen von Zahlungen in Pabau begegnen - nützlich für Behandler, Empfangsteams und Abrechnungsmitarbeiter gleichermaßen.
Versicherungsträger (Payer)
Die Organisation, die Ansprüche bearbeitet und bezahlt - ein privater Versicherer, ein staatliches Programm wie Medicare oder Medicaid, oder ein Drittverwalter. Der Kostenträger erhält Ihren Anspruch und entscheidet über die Erstattung auf Grundlage der Leistungen des Mitglieds. In Pabau ist jeder Versicherer, mit dem Sie abrechnen, mit seinem Kostenträger unter Setup → Claims → Claim.MD → Payers verknüpft.
Versicherungspolice
Der Vertrag zwischen einer Person und einem Versicherer, der die Deckungsbedingungen festlegt - einschließlich Selbstbehalten, Zuzahlungen und der abgedeckten Leistungen. In Pabau befindet sich die Police eines Kunden auf der Registerkarte Insurance der Kundenkarte.
Selbstbehalt (Deductible)
Der Betrag, den die versicherte Person jedes Jahr selbst zahlt, bevor die Versicherung beginnt, für versicherte Leistungen zu zahlen.
Zuzahlung (Copay)
Eine feste Gebühr, die die versicherte Person für eine versicherte Leistung zahlt, in der Regel zum Zeitpunkt des Besuchs erhoben. Sie können die Zuzahlung einer Police in den Policendetails des Kunden hinterlegen und sie an der Kasse einziehen.
Mitversicherung (Coinsurance)
Der prozentuale Anteil der Kosten, den die versicherte Person für versicherte Leistungen zahlt, sobald der Selbstbehalt erreicht wurde - zum Beispiel übernimmt der Tarif 80 % und der Kunde zahlt 20 %.
Versicherungsnehmer (Policy Holder)
Die Person (oder Einrichtung), die Inhaber der Police ist und den Vertrag mit dem Versicherer hält. Der Versicherungsnehmer ist nicht immer die Person, die behandelt wird - ein Kunde kann über die Police eines Partners oder Elternteils versichert sein, weshalb Sie in Pabau den Versicherungsnehmer auf „Jemand anderes“ setzen können.
Versicherungstarif (Insurance Plan)
Ein spezifisches Programm eines Versicherers, das Netzwerke, versicherte Leistungen, Grenzen und Kostenbeteiligungen festlegt. Tarife dienen als Vorlagen für einzelne Policen.
Versicherungsschutz (Insurance Coverage)
Die spezifischen Leistungen, Behandlungen und Verfahren, für die der Versicherer im Rahmen eines Tarifs die Zahlung übernimmt. Der Versicherungsschutz variiert je nach Leistungskategorie - ein Anspruchs- und Leistungsbericht (Eligibility & Benefits Report) in Pabau zeigt dies nach Leistungsart an.
Versicherungsanspruch (Insurance Claim)
Der formelle Antrag eines Behandlers an einen Versicherer auf Zahlung für erbrachte Leistungen. US-amerikanische Behandlungsansprüche laufen im CMS-1500-Format, das genau das ist, was Pabau für Sie erstellt und einreicht.
Versicherungszahlung (Insurance Payment)
Der Betrag, den der Kostenträger dem Behandler nach Genehmigung eines bearbeiteten Anspruchs überweist. Elektronische Zahlungen gehen mit einer ERA (Electronic Remittance Advice) ein, die Sie unter Money → Payment remittance erfassen.
Deckungsart (Coverage Type)
Die Klassifizierung von Leistungen, die festlegt, welche Leistungen abgedeckt sind und wie sie bezahlt werden - einschließlich Netzwerkregeln, Überweisungen, Kostenbeteiligung und Anforderungen an eine vorherige Genehmigung.
Abrechnungsprofil (Billing Profile)
Die Angaben, die Ihr Unternehmen als abrechnende Stelle auf Ansprüchen identifizieren - rechtlicher Name, NPI, Steuernummer und Rechnungsadresse. In Pabau befindet es sich unter Setup → Claims → Claim.MD → Billing profile und wird in Feld 33 jedes CMS-1500-Formulars gedruckt.
Clearingstelle (Clearinghouse)
Ein Vermittler, der elektronische Ansprüche zwischen Behandlern und Kostenträgern überträgt und dabei nach den Anforderungen jedes Kostenträgers validiert und formatiert. Pabaus Clearingstellen-Partner für US-Ansprüche ist Claim.MD.
Zulassungsprüfung (Credentialing)
Der Prozess des Versicherers zur Überprüfung der Ausbildung, Schulung, Lizenzen und Berufserfahrung eines Behandlers - erforderlich, bevor er dem Netzwerk eines Kostenträgers beitreten kann.
Im Netzwerk (In-Network)
Behandler, die die Zulassungsprüfung abgeschlossen haben und mit einem Kostenträger zu ausgehandelten Sätzen einen Vertrag geschlossen haben. Patienten zahlen in der Regel weniger, wenn sie Behandler im Netzwerk aufsuchen.
Außerhalb des Netzwerks (Out-of-Network)
Behandler ohne Vertrag mit einem bestimmten Kostenträger. Patienten zahlen in der Regel mehr - höhere Mitversicherung, separate Selbstbehalte oder gar keinen Versicherungsschutz. Für Kunden außerhalb des Netzwerks kann Pabau eine Superbill erstellen, damit sie selbst eine Erstattung beantragen können.
Registrierungen (Enrollments)
Die Registrierung Ihrer Behandler bei Versicherern, damit Sie Ansprüche einreichen, ERAs erhalten und elektronische Anspruchsprüfungen durchführen können. Wird in Pabau pro Kostenträger über die Registerkarte Payers verwaltet - beachten Sie, dass dies etwas anderes ist als die Registrierung eines Patienten in einem Gesundheitsplan.
Superbill
Eine detaillierte Quittung, die Sie einem Kunden aushändigen, damit er direkt bei seinem Versicherer eine Erstattung beantragen kann. Sie enthält Ihre Behandlerdaten, ICD-10-Diagnosecodes, die erbrachten Leistungen mit CPT-Codes sowie die Kosten. Laden Sie eine Superbill über das Menü Export eines beliebigen Anspruchs in Pabau herunter.
Bereit, das Vokabular in die Praxis umzusetzen? Beginnen Sie mit Erste Schritte mit der Versicherungsabrechnung.
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